Ulik bruk av P-kodene i ICD-10

Av Ola Kindseth og Kristin Dahlen

SINTEF Helse Norsk pasientregister (NPR)

Bakgrunn

Arbeidet med å stille diagnoser er et medisinsk faglig ansvar som ofte ivaretas av leger. Å stille en diagnose er basert på klinisk kunnskap. Opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp nedtegnes i pasientjournalen. Journalen skal inneholde faktorer som det er viktig å dokumentere for ettertiden.

ICD-10 er en statistisk klassifikasjon av sykdommer og relaterte helseproblemer. Å klassifisere etter ICD-10 vil altså si å plassere diagnosen i den riktige statistiske kategori. Arbeidet med å finne de riktige eller mest egnede ICD-10 kodene for å beskrive hovedårsaken til kontakten og eventuelle andre forhold som hadde betydning, kan være vanskelig. Ofte vil det være behov for et betydelig skjønn.

Diagnosekodene har flere formål. For det første skal kodene kunne benyttes til statistiske formål. Hvor mange av de nyfødte har for eksempel bakteriell sepsis (P36)? For det andre skal eller bør kodene kunne benyttes til forskning og analyser. Er det regionale variasjoner eller andre faktorer som vi har data om, som kan være med å forklare sannsynligheten for at den nyfødte har bakteriell sepsis? For det tredje kan kodene påvirke ISF-refusjonene gjennom DRG systemet. Fullbårne med bakteriell sepsis gir høyere refusjon i ISF enn friske nyfødte.

Norsk pasientregister (NPR) har i samarbeid med Legeforeningen startet flere prosesser for å forbedre kodingen av medisinske data gjennom de primære kodeverkene ICD-10 og NCSP og forbedre logikken i sekundærklassifiseringssystemet DRG.  En av foreningene NPR har samarbeidet med siden vinteren 2004 er Norsk Barnelegeforening. Et av resultatene av dette samarbeidet er at vi har sett nærmere på bruken av P-koder (Visse tilstander som oppstår i perinatalperioden; kapittel 14 i ICD-10) ved norske sykehus i 2003. Noen resultater fra dette arbeidet presenteres her.

Hvilke P-koder brukes ofte?

Det var i 2003 rapportert 58.804 nyfødte ved norske sykehus i aktivitetsfilen til NPR. Nyfødte er her definert som pasienter med alder under 100 dager som grupperes i hovedkategori 15 i DRG systemet (Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden). For disse nyfødte er det i alt registrert 39.945 P-koder. En del nyfødtopphold har ingen P-kode registrert, noen har 1 P-kode, mens andre er registrert med flere P-koder.

De hyppigst brukte kodene er presentert i tabell 1 nedenfor. Som vi ser er det 3 koder som dekker om lag 25 prosent av alle, mens de 9 kodene som tabellen omfatter dekker over halvparten av alle kodene. Tar vi med ytterligere 100 P-koder er vi kommet til 98.6 prosent av alle og P-kode nummer 100 i hyppighet var benyttet 20 ganger i 2003. Knapt 300 ulike P-koder ble benyttet minst 1 gang ved norske sykehus i 2003. Når kodeverket i alt omfatter 342 P-koder så betyr det at  et 50 talls koder ikke ble benyttet på noen pasientopphold i 2003.

Tabell 1 Hyppigste benyttede P-koder ved norske sykehus i 2003

Hvilke sykehus bruker P-koder?

Antall registrerte P-koder (39.945) i forhold til alle nyfødte (58.804) utgjør 68 prosent eller 0,68 per nyfødtopphold. Det er store forskjeller mellom sykehusene i hvilken grad de har registrert P-koder i tilknytning til oppholdene. De 10 sykehusene som i minst utstrekning registrerer P-koder  (under 0,2 koder per nyfødtopphold) er:

• Sørlandet sykehus, Flekkefjord –  4 %
• Lærdal sjukehus – 8 %
• Hallingdal sjukestugu – 8 %
• Sykehuset Innlandet, Tynset – 12 %
• Voss sjukehus – 13 %
• Odda sjukehus - 13 %
• Nordfjord sjukehus – 14 %
• Sykehuset Namsos – 15 %
• Stord sjukehus – 17 %
• Hålogalandssykehuset, Narvik – 18 %

Et fellestrekk ved disse sykehusene er at de er relativt små og trolig har en større andel friske nyfødte enn de større fødeklinikkene. Noe av forklaringen på at P-koder er lite i bruk skyldes nok dette forholdet. Går vi til den andre enden av fordelingen og ser på hvilke 10 sykehus som registrerer flest P-koder (over 0,75 koder per nyfødtopphold) finner vi:

• Nordlandssykehuset, Bodø – 76 %
• Akershus universitetssykehus – 88 %
• Sentralsjukehuset i Rogaland – 91 %
• Ålesund sjukehus – 95 %
• Sentralsjukehuset i Hedmark – 96 %
• Ullevål universitetssykehus – 100 %
• Sykehuset Buskerud – 109 %
• Sørlandet sykehus, Arendal 113 %
• Sykehuset Innlandet, Lillehammer – 115 %
• Rikshospitalet – 130 %

Blant de 10 sykehusene som registrerer P-koder i størst utstrekning finner vi både Ullevål og Rikshospitalet. Det er imidlertid også interessant å observere at verken Unn (71 %),  St. Olavs Hospital (55 %) eller Haukeland (52 %) er blant de som registrerer P-koder aller mest, selv om de registrerer hyppigere enn sykehuset som representerer gjennomsnittet i fordelingen (median),  Sørlandet sykehus, Kristiansand (46 %).

En betydelig del av P-kodene er knyttet til vekt og svangerskapslengde med P07 kode. Ekskluderer vi P07 kodene står vi igjen med 21.817 registrerte P-koder. Når vi ser på fordelingen av disse kodene på sykehusene merker vi oss at P07 kodene sjelden er registrert ved de små sykehusene. Ved de større sykehusene utgjør imidlertid P07 kodene er større andel av de registrerte kodene.

Variasjoner mellom sykehus i registrering av enkelte koder

Vi har også sett nærmere på hvordan enkelte P-koder brukes forskjellig. Flere koder med et rimelig volum brukes bare ved et fåtall sykehus. Vi har her også sett nærmere på et par koder utenfor kapittel P. Dette fordi disse også brukes relativt hyppig innenfor nyfødtmedisinen. Oppstillingen nedenfor viser hvor mange sykehus som representerer minst 50 prosent av alle registreringer med den aktuelle koden.

Tabell 2 ICD-10 koder som i stor grad brukes ved et eller et fåtall sykehus i 2003

Diskusjon

Mye tyder på at det innenfor faget nyfødtmedisin er ulik praksis når det gjelder å registrere ICD-10 koder i det pasientadministrative systemet. Diagnosedata fra nyfødtmedisinen  er derfor lite egnet  til statistikk eller forskning. I tillegg fører disse forskjellene i registrering at forskjeller i ISF refusjoner i større grad gjenspeiler forskjeller i koding enn forskjeller i hvor ressurskrevende de nyfødte er.  

Kodeforskjellene kan skyldes at det i liten grad har vært satt på dagsorden å diskutere og utarbeide felles retningslinjer for bruk av kodeverket. Bak i ICD-10 boken, norsk utgave 2005 (gul bok) finner vi vedlegg 1 Definisjoner Bestemmelser om nomenklatur. Her finner vi blant annet et kapittel med kapittelspesifikke merknader. Det er ingen merknader til kapittel XVI Visse tilstander som oppstår i perinatalperioden (P-kodene).  

Det er Sosial- og helsedirektoratet som har ansvaret for ICD-10 kodeverket og veiledning og rettleding i bruk av dette. KITH er fagsekretariat for direktoratet på dette området. NPR tror det ville være en positiv utvikling om fagmiljøet for nyfødtmedisin selv tok en aktiv rolle i forhold til direktoratet, KITH og NPR for å forbedre innhold og ensartet bruk av både de primære kodeverkene som for eksempel ICD-10 og de sekundære kodeverkene som DRG.