Resuscitering av nyfødte

-        Planlegging av nasjonal algoritme og kurs

 

Terje Alsaker,

Barneavdelingen

Haukeland Universitetssykehus, Bergen

           

Norsk resusitasjonsråds barnegruppe introduserte APLS (advanced pediatric life support) konseptet i Norge for vel tre år siden med Thomas Rajka som primus motor. Dette kurset har blitt en suksess med stor pågang. Dette gjelder i enda større grad  endagsversjonen PLS (for sykepleiere/ ambulansepersonell). APLS er allerede godkjent som sentralt pediatrisk emne i spesialutdannelsen i barnesykdommer.

 

Dette viser at det er et stort og kanskje økende behov for praktisk utdannelse og øvelser i håndtering av akutt syke barn. Det gir økt trygghet for personell med pasientansvar og forhåpentlig også bedre og mer profesjonell pasientbehandling. Det forutsetter imidlertid at man i forkant er enig om prosedyrer og er villig til å ta valg når evidensen er sparsom eller manglende. Endel praktiske ferdigheter må øves på regelmessig.

 

Etter mange år med kurs for sykepleiere, har undertegnede også de siste fem år hatt kurs for legene på Barneklinikken i Bergen, delvis som ferdighetstrening og de siste årene også med innlagte scenarier. Dette har avslørt et klart behov for denne formen for trening. Det var langt fra alle leger i vakt som behersket maske/bag ventilering da vi startet opp.

 

Det er nødvendig og forventes at vi kan håndtere akutte situasjoner og det er økt fokusering og oppmerksomhet fra jurister og pressen. I tillegg er det ikke uvanlig at foreldre er tilstede under pågående resuscitering, spesielt gjelder dette situasjoner rundt fødselen.

 

Dette forutsetter trening og et strukturert, forhåndsbestemt handlingsmønster; i motsetning til den mer intellektuelle tilnærming vi dyrker ellers i hverdagen.

 

Dette er selvsagt ikke noe nytt. Vi har alle drevet med trening og opplæring i mange år, jevnfør resusciterings filmen om dette tema som Per Finne tok initiativet til første gang for mer enn tyve år siden. Bodø har lenge drevet med operasjon ”Pink baby” og vi har diverse utgaver av forskjellige algoritmer hengende på veggen .

 

Som kjent foreligger det internasjonale guidelines og ILCOR’s nye avventes med spenning. Likevel er det relativt stor forskjell på hva som vektlegges både i de forskjellige land og lokalt i Norge.

 

Konklusjon:  Det er svært ønskelig at vi i Norge kan enes om en felles algoritme for nyfødtresuscitering slik vi allerede har det for større barn. Da får vi et felles grunnlag for nasjonal og lokal opplæring.


 

 

 

Slike praktiske algoritmer kan ikke bli for enkle, det er svært begrenset hva som kan leses/ forstås i akutte situasjoner. Selv om det forutsettes at man kan tingene på forhånd, skal algoritmene kunne brukes i akutte situasjoner som en veileder. For mange alternative valg er lite hensiktsmessig. Av og til må kanskje praktisk gjennomførbarhet være viktigere enn det absolutt optimale, medisinsk sett.

 

 

Dette brevet skal sees på som et første skritt i retning av en nasjonal algoritme for resuscitering av nyfødte.

 

Det har også vært en økende etterspørsel for et kurskonsept i resuscitering av nyfødte barn og vi ønsker med dette også å ta initiativet til et nasjonalt en-dagskurs i nyfødtresuscitering. Vi har med APLS kurset høstet svært gode erfaringer med et instruktørkorps som er litt løsrevet fra de tradisjonelle universitetsstrukturene og ønsker å bygge videre på dette.

 

Undertegnede har siste år ”shoppet” endel kurs og kurskonsepter. Jeg har således deltatt på kurs ved Stanford university, USA og fått demonstrert tilsvarende simulerings senter ved Østrasjukhuset, Stockholm. Jeg har fått tilsendt ERC sine opplegg for kurs i Europa, og kom nettopp tilbake fra Middlesbrough, UK, hvor jeg også har deltatt som kursdeltager en dag og stab neste dag ved det engelske Newborn Life Support (NLS) kurs.

 

Det er for tiden stor aktivitet og begeistring  for oppbygging av såkalte simulerings­sentre og jeg deler ubetinget denne begeistring. I simuleringssentrene er det mulighet for realistiske øvelser med umiddelbar feedback ved hjelp av  video og lyd. Dette er glimrende for  samhandlingstrening og for finpuss på individuelt plan. Men det forutsetter at man kan og har øvd på de basale tingene.

 

Det er etter min mening ingen motsetning mellom simtrening og basale kurs, det ene bygger på det andre. Et APLS lignende kurskonsept skal derfor heller ikke sees på som en konkurranse til eksisterende opplegg eller planer, men mer som en felles og nødvendig plattform som de øvrige kursopplegg kan bygge på.

 

Det vedleggess foreliggende algoritmer fra USA, UK og ERC. Dessuten en ”algoritme” fra Robertons lærebok. Den siste for å vise hvordan den ikke kan være i praktisk hverdag.

 

Vi har i innledningsfasen blant annet følgende

konkrete ting å ta stilling til og hvor jeg gjerne vil ha kommentarer:

 

Inflation breath (5 initiale innblåsninger à 3 sekunder og trykk 30 cm H2O.) Dette er svært sentralt i det britiske opplegget- se algoritme. Det nevnes i teksten i Neonatal resus (USA) og tilsvarende i  ERC sin lærebok, men er ikke tatt med i algoritmen.

 

Adrenalin dosering: ( Her er variasjonene store fra standard 10 mg/ kg til Robertsons 250 mg/ kg) Her synes tendensen å gå i retning av fast lav dosering også ved gjentatt dosering og også ved applikasjon på tube. Dette er også ILCOR’s foreløpige forslag i de nye guidelines.

 

Bikarbonat/ Tribonat. Dosen 2 – 4 ml/ kg av styrke  0,5 mmol/ ml synes ukomplisert. Men  det er lite enighet om at base skal gis og evt når. Amerikanerne gir tre doser adrenalin før eventuell bikarbonat,  UK maks en dose  før . Dette blir neppe avklart i guidelines og vi må ta en beslutning.

 

Oksygen er fortsatt 100 % de fleste steder initialt. Trond Markestad har et forslag som har vært diskutert med Ola Didrik og som siteres i kursiv under. Det synes uklart om ILCOR tar noe endelig standpunkt. Personlig tror jeg det viktigste er at surstoffet ikke blir stående på 100 % lenge etter at barnet har begynt å komme seg. Kanskje 100 % det første 1 – 2 min av resusiteringen ?

 

Oksygen eller romluft? Nye studier kan tyde på at resuscitering med romluft oftest er like effektivt og gir mindre risiko for skader3-5. Dette er allikevel så vidt usikkert at oksygen fortsatt anbefales i starten. Dersom resuscitator er koblet til oksygenmikser, er det rimelig å starte med 40-50% oksygen og raskt redusere oskygenkonsentrasjonen ned mot romluft når hjertefrekvensen kommer over 100 pr minutt, og tonus og aktivitet bedrer seg. Uten oksygenmikser oppnås samme oksygenkonsentrasjon med ca 3 l oksygen med selvekspanderende resuscitator  uten reservoar. Oksygenkonsentrasjonen reduseres før barnet får rosa farge. Dersom hjertefrekvens ikke øker til 100 eller aktivitet ikke bedrer seg innen 60 sekunder, økes oksygenkonsentrasjonen til 100% ved mikser eller ved å sette på reservoar.

 

Men: Hvis vi ikke starter ut med 100 % og barnet fortsatt er bradykard etter 30 sek effektiv ventilering, skal vi da først ventilere ytterligere 30 sek med 100 % og  deretter starte hjertekompresjon, eller skal dette starte parallelt.?

 

Jeg ønsker kommentarer og innspill fra alle adressatene og evt andre som ikke kommet på mail listen. Undertegnede er mer tilhenger av tidlige revisjoner enn endeløse høringsrunder.

 

Målsetning og tidsplan er å presentere algoritme forslag og rammene for et nyfødtkurs på vårmøtet i Stavanger i begynnelsen av juni. Forhåpentlig kan vi kjøre første kurs i løpet av høsten.

 

Overlegepermitterte hilsener

 

Terje G Alsaker

Leder Norsk Resuscitasjonsråd's barnegruppe.

 

p.t. galsaker@online.no