ROP (retinopathy of prematurity)

Olav H. Haugen

Overlege dr.med.

Øyeavdelingen

Haukeland Universitetssykehus

Øyekomplikasjoner har lenge vært et kjent problem hos premature barn. Denne artikkelen tar sikte på å redegjøre kort for hva komplikasjonene består i, samt fokusere på hvor stort dette problemet er i Norge per i dag. Vi vil også skissere de anbefalte retningslinjer for screening og eventuelt behandling av retinopati hos premature.

Historikk

I 1942 beskrev Terry det han kalte retrolental fibroplasi hos premature barn (1). Denne betegnelsen refererer til det fibrovaskulære vev som man observerte like bak linsen – retrolentalt - hos premature barn som ble blinde. Det dreide seg om endestadiet av tilstanden, en totalt løsnet netthinne. Begrepet retrolental fibroplasi ble i 1984 byttet ut med betegnelsen ”retinopathy of prematurity”, vanligvis forkortet til ROP (2). Tilstanden ble inndelt etter alvorlighetsgrad (stadium 1-5), utbredelse (antall klokketimer) og lokalisasjon i netthinnen (sone 1-3, 1 mest sentralt, 3 mest perifert).

Hva er ROP?

ROP er patologiske forandringer i blodkarene i netthinnen (retina) hos premature barn. Den normale vaskulariseringen av netthinnen starter i 4. gestasjonsmåned. Blodkarene som forsyner netthinnen, trer inn i øyet gjennom n.opticus. Tidlig i fosterlivet er størstedelen av netthinnen avaskulær. Det er kun den delen som ligger nærmest papillen som er vaskularisert. Etter hvert som tiden går, vokser netthinnens blodkar i sentripetal retning, slik at mer og mer av den avaskulære, perifere delen av netthinnen blir vaskularisert (se figur). Man tror at ROP skyldes en forstyrrelse i den normale vaskularisering av retina, slik at det oppstår ischemi. Dette leder sannsynligvis til frigjøring av vasoproliferative mediatorer som initierer patologisk karproliferasjon. Nyere forskning tyder på at visse vekstfaktorer som VEGF og IGF-1 er av betydning for utvikling av ROP (3-4). Man har lenge kjent til at oksygen er en risikofaktor. I de fleste studier er det selve prematuriteten som statistisk er den viktigste risikofaktor. Men den egentlige grunnen til utvikling av ROP kjenner man stadig ikke.

De typiske oftalmoskopiske funnene er ofte beliggende perifert i fundus. Stadium 1 betegner en synlig linje i retina som markerer grensen mellom den vaskulariserte og den ikke-vaskulariserte delen av retina. Man kan følge blodkarene ut den denne linjen, men så stopper de. Stadium 2 foreligger når denne grensen ikke bare er en linje i retinas plan, men ses som en oppdrivning, en slags voll (ridge). Stadium 1 og 2 finnes hos en stor prosent av premature barn under 1500 gram, er ingen behandlingsindikasjon og representerer ikke noen fare for synet. Ved ROP stadium 3 ses det patologiske karproliferasjoner på grenselinjen mellom den vaskulariserte og den ikke-vaskulariserte delen av retina. Disse karene fremstår ofte som små nøster som står frem fra retinas overflate. Ofte er det samtidig abnorm slynging og dilatasjon av de retinale karene (kalles ”plus-disease”), som tegn på retinal ischemi. Ved stadium 4 foreligger netthinne­løsning, men ikke total. Denne løsningen av netthinnen kan skyldes subretinal eksudasjon eller traksjon, dvs. mekanisk drag på netthinnen. Stadium 5 betegner sluttstadiet av ROP, nemlig en totalt løsnet netthinne, som kun er festet ved ora serrata og på papillen. Den vil derfor ha form som en ”trakt”. Når tilstanden kommer så langt, er den i praksis uten mulighet til terapi.

Stadium 1 og 2 kalles ofte mindre alvorlig ROP, mens stadium 3-5 kalles alvorlig ROP.

Hvor mange får ROP i Norge?

Det eksisterer ikke mange epidemiologiske studier på ROP i Norge. I en populasjonsbasert studie fra Vestlandet ble det i 5-årsperioden 1989-1993 funnet en total insidens av ROP hos premature under 1500g på 10,1 % (5). Stadium 3 av ROP ble funnet hos 2,9 %, og ingen hadde mer alvorlig ROP enn stadium 3. En lignende studie i Hordaland for 5-års perioden 1996-2000 viste stadig en lav insidens av stadium 3 av ROP (4,9%), og ingen hadde mer alvorlig retinopati enn stadium 3 (6).

Når det gjelder ROP som årsak til blindhet og synshemning hos barn, ble det publisert en felles nordisk studie (NORDSYN) i 1992, basert på de offentlige registre over synshemning i Norge, Danmark, Finland og Island (7). Sverige deltok ikke, da det på den tid ikke fantes noe offentlig registrering der. I denne studien var ROP den nest hyppigste årsak til synshemning hos barn, etter optikus atrofi. I en svensk epidemiologisk studie fra 1997 var ROP også en viktig årsak til synshemning, men den dominerende blindhetsårsak var cerebralt betinget synshemning (cerebral visual impairment – CVI) (8). Senere er det blitt vist at CVI – og ikke ROP – i dag er den hyppigste årsak til synshemning hos premature (9).

Siden 1995 har det ikke vært noen offentlig registrering av blinde og svaksynte i Norge, og derfor vet vi ikke per i dag hvor mange som hvert år blir blinde og svaksynte som følge av ROP i vårt land.

Øyeundersøkelse av premature barn

For å påvise ROP i tide slik at behandling kan iverksettes, har man ved alle øyeavdelinger i Norge nokså ensartede retningslinjer for screening av premature barn. De aller fleste setter en grense ved en gestasjonsalder på 32 uker eller mindre, eller fødselsvekt på 1500 g eller mindre. Disse barna skal undersøkes av en erfaren øyelege med indirekte oftalmoskopi etter forutgående drypping av pupilledilaterende øyedråper. Første undersøkelse skal gjerne skje i ca 31. svanger­skapsuke. Deretter skal man undersøke barnet hver 2. uke hvis alt er normalt, eller hver uke, dersom man påviser patologi.

Behandling

Dersom man påviser ROP stadium 3 med en viss utbredelse, i kombinasjon med såkalt ”plus-disease”, dvs. dilaterte, slyngede retinalkar, er det indikasjon for behandling (threshold disease). Foreligger det retinopati i den mest sentral delen av retina (sone 1), er dette ofte en spesielt aggressiv form, og behandling bør gis på mer liberale indikasjoner enn ved sone 2 og 3 retinopati. Behandlingen består i ablasjon av den perifere, avaskulære retina. Initialt ble dette gjort med transskleral kryoterapi. Effekten av dette ble overbevisende dokumentert i en stor amerikansk multisenterstudie fra 1988 (10). Fra første halvdel av 1990-tallet har laserbehandling gradvis overtatt som den ledende behandlingsform, da dette gir mindre arr i netthinnen og er en mer skånsom behandling (11).

Konklusjon

Til tross for betydelig forskningsinnsats vet man i dag stadig ikke den eksakte patogenese for ROP. Det finnes veldokumenterte retningslinjer for screening av øyebunnen hos premature, og behandling med laser- og/eller kryoablasjon av den perifere retina hindrer effektivt utvikling av blindhet hos de fleste som når behandlingstrengende stadier av ROP. Det er grunn til å under­streke at undersøkelse av øyebunnen hos premature barn er vanskelig, og bør utføres av øyelege med spesiell erfaring i dette.

Imidlertid er det i økende grad cerebrale ischemiske skader som gir synshemning hos premature barn, og ikke retinale komplikasjoner.

Referanser

1.      Terry T. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1942;25:203-204.

 

2.      Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102:1130-1134.

 

3.      Lashkari K, Hirose T, Yazdany J et al. Vacular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor levels are differentially elevated in patients with advanced retinopathy of prematurity. Am J Pathol 2000;156:1337-1344.

 

4.      Hellström A, Engström E, Hård AL et al. Postnatal serum insulin-like growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth. Pediatrics 2003;112:1016-1020.

 

5.      Haugen OH, Markestad T. Incidence of retinopathy of prematurity in the western part of Norway. A population-based retrospective study. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:305-307.

 

6.      Dinparvar D, Haugen OH, Reigstad H. An epidemiological study on retinopathy of prematurity in a Norwegian county. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:437.

 

7.      Hansen E, Flage T, Rudanko S_L, Viggoson G, Riise R. Visual impairment in Nordic children. III. Diagnoses. Acta Ophthalmol Scand 1992;70:597-604.

 

8.      Blohmé J, Tornqvist K. Visual impairment in Swedish children. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:681-687.

 

9.      Jacobson L, Lundin S, Flodmark O, Ellström KG. Periventricular leukomalacia causes visual impairment in preterm children. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76:593-598.

 

10.  Cryotheraty for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Arch Ophthtalmol 1988;106:471-479.

 

11.  McNamara JA, Tasman W, Brown CG, Federman JL. Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1991;98:576-580.