Gruppe B streptokokker i perinatalperioden
Anne Karin Brigtsen
Barnesenteret, Ullevål universitetssykehus
Sammendrag
fra forelesning ved Perinataldagen i Oslo 28.april 2004
Gruppe B streptokokker (GBS) er den viktigste årsak til invasiv infeksjon i nyfødtperioden. GBS kan føre til chorioamnionitt hos gravide og invasiv infeksjon hos ikke-gravide, særlig immunkompromiterte og eldre. Fra GBS ble meldepliktig til MSIS i 1986, har insidensen variert mellom 0 og 1 per 1000 levende fødte i aldersgruppen 0 til 1 år. De siste årene har insidensen vært rundt 0,6.
Mikrobiologi/Klassifisering
GBS er gram-positive, kjedeformende kokker, som vokser på blodagar. 99% av stammene er b-hemolytiske. Den amerikanske mikrobiologen Rebecca Lancefield utviklet en metode for å klassifisere streptokokker basert på deres polysakkaridkapsel. Polysakkaridkapselen danner grunnlaget for bestemmelse av serotype. En kjenner i dag til ni ulike serotyper: Ia, Ib og II-VIII. Ytterligere klassifisering, serosubtype, er basert på bakteriens proteinantigen. Serovarianten bestemmes av serotype og serosubtype.
Epidemiologi/Transmisjon
5-30% av gravide er koloniserte rektovaginalt. Vertikal transmisjon forekommer hos ca. 50%. Kun 1-2% av nyfødte til koloniserte mødre utvikler sykdom.
Neonatal GBS sykdom
Sykdom i nyfødtperioden deles inn i tidlig (early-onset) og sen (late-onset) sykdom. Tidlig sykdom oppstår i løpet av de seks første levedøgn, sen sykdom fra syvende til og med 89 levedøgn. Ved tidlig sykdom er respiratoriske symptom det første kliniske funn hos over 80% av pasientene, og rundt halvparten har pneumoni. Videre er sepsis (25-40%) og meningitt (5-15%) de vanligste funnene. Symptomene oppstår svært tidlig. Median alder ved symptomdebut er 1 time. Ved sen GBS sykdom har rundt halvparten av pasientene bakteremi uten påvisbart fokus. En stor andel har meningitt (30-40%). Videre forekommer osteomyelitt eller septisk artritt (5-10%). Median alder ved symptomdebut er 27 dager.
Diagnostikk
Diagnosen invasiv GBS infeksjon stilles ved isolering av bakterien fra normalt steril væske, for eksempel spinalvæske, blod eller leddvæske. Isolasjon av bakterien fra overflatekulturer er ikke tilstrekkelig. Heller ikke påvisning av GBS kapsel antigen i urinen har høy nok positiv prediktiv verdi. Perianal kontaminering gir ofte falskt positivt resultat. En positiv test viser at antigenet, men ikke nødvendigvis den levende organismen er tilstede. Etter at GBS er påvist fra normalt steril væske kan serovarianten bestemmes ved referanselaboratoriet, St. Olavs Hospital. Det er den lokale mikrobiologiske avdeling som har ansvar for at prøven sendes videre. Det er utviklet hurtigtester basert på PCR for å påvise GBS, men de brukes ikke rutinemessig i Norge per i dag.
Behandling
Ved mistanke om invasiv sykdom starter en med ampicillin og et
aminoglykosid etter at nødvendige prøver er tatt. Ved verifisert GBS infeksjon,
klinisk og mikrobiologisk respons på behandling, anbefales det å skifte over
til penicillin G.
Prognose
Ved tidlig GBS sykdom er mortaliteten mellom 5 og 10%. På 1970-tallet var den betydelig høyere, rundt 50%. I dag er den fremdeles høy hos barn med svært lav fødselsvekt (< 1 500 gram). Ved sen sykdom er mortaliteten mellom 2 og 6%. Det er få og eldre studier vedrørende morbiditet. De viser at senfølger i form av alvorlige nevrologiske sekveler med mental retardasjon, spastisitet og kortikal blidhet forekommer hos 10-30% etter GBS meningitt. Barn som ikke diagnostiseres tidlig med alvorlige sekveler, vil som oftest utvikle seg normalt.
Forebygging i Norge
Det utføres ikke generell screening av gravide i Norge for å påvise kolonisering med GBS. Intravenøs antibiotika under fødselen blir gitt om den fødende har hatt recidiverende GBS urinveisinfeksjon og/eller har en tidligere sykehistorie med perinatal GBS infeksjon. Vannavgang øker risikoen for infeksjon. Følgende retningslinjer ved vannavgang gjelder ved Ullevål universitessykehus:
· Vannavgang < uke 24
Ingen aktiv behandling. Prognosen er dårlig.
· Vannavgang ³ uke 24 og <uke 34
Antibiotikaprofylakse: amoxicillin p.o. i 7 dager
Sikker eller mistenkt infeksjon: antibiotika i.v.
· Vannavgang ³ uke 34
Antibiotika ved tegn på infeksjon.
Fødselen induseres hvis kvinnen ikke har begynt med rier etter tre døgn.
Forebygging i USA
I 1996 vedtok American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatricians and Center for Disease Control and Prevention retningslinjer for å forhindre perinatal GBS infeksjon. To strategier ble likestilte, den ene baserte seg på en vurdering av risikofaktorer, den andre på prenatal screening. Disse strategiene ble sammenlignet, bla. i en studie som så på en populasjon med over 600 000 levende fødte fra 1998 til 1999. Det viste seg at det var over 50 % reduksjon av tidlig GBS sykdom i gruppen med prenatal screening. Dette førte til at prenatal screening ble anbefalt som ny strategi fra august 2002, se figur.
Effekten av intrapartum antibiotikaprofylakse
Etter at retningslinjene ble vedtatt i USA i 1996, ble det en reduksjon av tidlig GBS sykdom på 65%, fra 1,7 til 0,6 per 1 000 levende fødte (1993-1998). Videre har en sett overgang fra gram-positive til gram-negative patogene mikrober hos nyfødte med svært lav fødselsvekt (< 1 500 gram). En har også sett økt resistens ved bruk av ampicillin, erytromycin og clindamycin. Så langt er det ikke beskrevet penicillinresistens. Ved bruk av antibiotika til store grupper friske kvinner vil det oppstå et ikke ubetydelig antall allergiske reaksjoner. Rundt 1 av 10 vil få en mild allergisk reaksjon, mens 1 av 10 000 vil få en alvorlig anafylaktisk reaksjon.
Fremtiden
En annen tilnærming enn antibiotikaprofylakse for å hindre GBS infeksjon, er utviklingen av en vaksine. En multivalent polysakkarid-konjugat vaksine, der deler av polysakkaridkapselen til de mest patogene serotypene er bundet til et bæreprotein, er under utprøving i USA. En vaksine gitt til kvinner i fertil alder vil i motsetning til intrapartum antibiotikaprofylakse også kunne ha effekt på maternell sykdom, prematur fødsel, dødfødsel, sen og svært sen (>90 dagers alder) GBS sykdom.
Litteratur:
- Baker
CJ, Edwards MS. Group B streptococcal infections. I Remington J, Klein
JO. Infectious Diseases of the
Fetus and Newborn Infant. 5te utgave.
- Prevention
of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996;45(RR-7):1-24
- Schrag SJ, Zywicki S, Farley MED MER, et al. Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:15-20